1 – IDENTIFICAÇÃO
Nome: _____________________________________________________________
Idade: ___________ Data de nascimento: _______________________
Sexo: ___________ Cor: ___________ Nacionalidade: ________________
Naturalidade: _______________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________
Escola: __________________________________ Série: __________________
FILIAÇÃO
Pai
Nome: _____________________________________________________________.
Profissão_______________________________ Idade: ___________________
Grau de instrução____________________________________________________
Mãe
Nome: _____________________________________________________________
Profissão: _____________________________ Idade: ______________________
2 – QUEIXA
Queixa principal: ____________________________________________________
Há quanto tempo: ______________________
Causa atribuída:______________________________________________________________________________________________________________________________________
Outras queixas:______________________________________________________________________________________________________________________________________
Há quanto tempo: ___________________________________________________
Atitudes frente às queixas:
a) Mãe: _____________________________________________________________
b) Pai: _____________________________________________________________
c) Parentes: ________________________________________________________
3 – ANTECEDENTES PESSOAIS
3.1. Concepção
A criança foi desejada? ______________
Posição na ordem de nascimento? ______________________
Quantos filhos têm? _____________________________
3.2. Gestação
Duração da gestação: ________________________________________________
Quando sentiu a criança mexer? _______________________________________
Fez tratamento pré-natal? ________________
3.3. Condições de nascimento
Local de nascimento: ( ) casa ( ) maternidade () outro local
Tipo de parto: ( ) normal ( ) fórceps ( ) cesariana ( ) outro
Houve trauma craniano? ____ Tipo de anestesia no parto: __________________
Altura da criança: ___________________ Peso: _______________________
Duração do parto? (desde os primeiros sinais até o nascimento):___________________________________________________________________
Primeiras reações:
Chorou logo? Quanto tempo? _____________
Precisou de oxigênio? Quanto tempo?___________
Reação após o primeiro dia de vida:
Ficou ictérico? (amarelo, esverdeado) ___________________________________
3.4. Desenvolvimento
a) Sono: ( ) calmo ( ) agitado
Dorme bem? ________________________________________________________
Tem sudorese durante a noite? ________________________________________
Range os dentes enquanto dorme? _____________________________________
Acorda várias vezes durante a noite? Volta a dormir facilmente?______________________________________________________________________________________________________________________________________
Fala dormindo_____________________________________________________________________
sonâmbulo? ______________Têm pesadelo?______________________________________________________
Apresenta terror noturno? ________________
Dorme sozinho ou com alguém no quarto? ________________________
Tem cama individual? ________________
A criança acorda e vai para a cama dos pais?___________________________________________________________________
b) Alimentação
Mamou direito ou apresentou dificuldades na sucção? ____________________
Quanto tempo se alimentou através do seio? ____________________________
Usou mamadeira? Até quando? ________________________________________
c) Desenvolvimento Psicomotor
Sustentou a cabeça? Quando?______________________________________________________________________________________________________________________________________
Rolou? Quando? ________________________
Sentou com ajuda? Quando? ____________________________
Sorriu? Quando?______________________________________________________________________________________________________________________________________
Engatinhou? Quando? ____________
Ficou de pé? Quando? ____________________
Andou? Quando? ____________________________________________________
Balbuciou? Com que idade? __________________________________________
Falou as primeiras palavras? Quando? __________________________________
Falou corretamente? Quando? _________________________________________
Trocou letras? Falando ou escrevendo? ______________
Falou muito errado? Até quando? _________________
Gaguejou? ____________________
Houve alguma dificuldade especial para aprender a ler? ________________
a contar? ________________
a escrever? ________________
Costuma ou costumava esquecer o que aprendeu?______________________________________________________________________________________________________________________________________
Como foi a dentição? ________________________________________________
Quando adquiriu o controle dos esfíncteres:
Anal diurno: __________________________ Vesical diurno: _______________
Vesical noturno: ___________________
Como foi ensinada no controle dos esfíncteres?______________________________________________________________________________________________________________________________________
d) Manipulações:
Usou chupeta? Até quando? __________________
Chupou o dedo? Até quando? ________________
Roeu ou rói unhas? _____________________
Puxa as orelhas? __________________
Morde os lábios? _____________
Qual a atitude diante destes hábitos?______________________________________________________________________________________________________________________________________
e) Tiques
A criança apresenta tiques? ___________________
Atitude tomada pelos pais? _____________________
f) Escolaridade:
Vai bem na escola? _______________
Gosta de estudar?_____________________
Costuma faltar às aulas? Por que? _____________________________________
Os pais estudam com a criança? ________________________
Gosta da professora? ____________________
É castigado quando não tira boas notas? ______________
Quais matérias apresenta mais facilidade? ______________________________
Quais matérias que tem mais dificuldade? ________________________________
É irrequieta na classe? __________________
Foi reprovado alguma vez? Por quê? __________________________________
Freqüentou creche? _____ Freqüentou Jardim da Infância? ______________
Mudou muito de escola? _______________________________
Utiliza a mão direita ou à esquerda? ___________________
Como se dá o seu relacionamento com:
Colegas: _______________________________
Demais funcionários da escola? _______________________________________
g) Sexualidade
Apresentou curiosidades sexuais? Quando? ___________________________
Qual foi a atitude dos pais? ___________________________________________
A criança se masturba? Quando começou? _____________________________
Qual a atitude dos pais? -
h) Sociabilidade
Faz amigos facilmente? ________________________________________
Gosta de fazer visitas? _______________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio? __________
Tem apelido? ___________________
É mais dado a liderar ou a ser liderado? _________________________________
É autoritário? _______________________________________________________
Gosta de jogos esportivos? ___________________________________________
i) Doenças
Teve alguma doença? Qual? __________________________________________
Com que idade estava? ______________________________________________
Já teve convulsões com febre? _______________________________________
Já teve desmaios? __________________________________________________
Sofreu alguma operação? Qual o tipo? ___________________
Que idade tinha? ________Ficou roxa alguma vez? __________________
Tomou vacina? Quais? ______________________________________________
Tomou algum remédio controlado? Qual? _______________________________
4 – ANTECEDENTES FAMILIARES
(Estas questões devem ser respondidas considerando-se pai, mãe, avós maternos e paternos, tios, primos maternos e paternos)
Há algum nervoso na família? _________________________________________
Há algum deficiente mental na família? _________________________________
Há alguém internado? Por quê? _______________________________________
Alguém bebe muito? ________________________________________________
Alguém viciado em drogas? _________________
Há alguém com alergia ou asma? _______________
Há alguém com ataques? Que tipo? _________________
5 – AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL
a) Moradia: ( ) casa ( ) apartamento
Há um lugar para a criança estudar? _____________
Há lugar para a criança brincar? ____________________
b) interrelações:
Qual a relação da criança com a mãe? __________________
Qual a relação da criança com o pai? ___________________
Qual a relação da criança com as demais pessoas da família?___________________________________________________________________
Mãe, como se julga? ( ) calma ( ) nervosa
Como trata os filhos?
Pai, como se julga? ( ) calmo ( ) nervoso
Como trata os filhos? ___________________________________
Como é a relação entre o casal? _______________________________________
Quem cuida dessa criança? ______________
Quem a leva ao médico? _____________ E à escola? __________________
6 – INDEPENDÊNCIA
Com que idade começou: a comer sozinha?_____________________
a vestir-se sozinha? _______________________
a tomar banho sozinha? _______________________
7 – TIPOS DE PUNIÇÃO
( ) sermão ( ) castigo corporal ( ) castigo ( ) abstinência ( ) outros
Qual a reação da criança quando é castigada?___________________________________________________________________
Qual é a autoridade melhor acatada?___________________________________________________________________
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